保险合同纠纷案件逐年递增 9种案例最为典型

　 　内蒙古晨报全媒体平台消息(记者 赵新宇) 9月4日下午，呼和浩特铁路运输中级法院向媒体通报了9种保险合同纠纷典型案例，其中多项涉及车险合同纠纷，针对这些纠纷，呼和浩特铁路运输中级法院也给出了相应的案例分析以及典型意义。

　　据呼和浩特铁路运输中级法院副院长、新闻发言人范巧兰介绍，从2015年4月1日起，呼铁两级法院于正式管辖受理保险合同纠纷案件。

　　2015年4月1日至2017年7月31日，呼铁两级法院一、二审共受理保险合同纠纷案件1283件，结案1169件，结案率91.11%。从总体趋势看，保险合同纠纷案件呈逐年递增状态，纠纷类型、案件种类、涉及的法律问题呈不断扩展态势。

　　通报关于无证驾驶车辆发生事故的保险理赔问题时，呼和浩特铁路运输中级法院认为，在保险期间内，无证驾驶机动车发生道路交通事故，造成受害人人身伤亡的，保险公司应在强制保险责任限额范围内垫付抢救费用。但该规定实质上是保险公司免除承担保险责任的规定，垫付抢救期间的医疗费仅是为了及时有效的救助受害人，在受害人脱离危险后，保险公司不承担其他责任，且保险公司在赔付后具有向侵权人追偿的权利。

　　而在关于交通事故责任人逃逸后的理赔问题上，呼和浩特铁路运输中级法院认为，如通过商业第三者责任险获得赔偿，客观上不仅纵容了违法行为的发生，从长远看更会引导错误的社会价值取向，使得违法者有恃无恐，从而会变相助长交通肇事逃逸行为的存在，严重危害道路交通安全和人民生命、财产安全，使得受害者可能因无法得到及时救治，从而导致悲剧的发生。

　　在关于保险人充分提示义务之必要的案例通报中，呼和浩特铁路运输中级法院认为，无论何种免除保险人责任的条款，一律需要保险人尽到充分提示义务。免责事由为法律、行政法规禁止性条款的，保险人即已完成提示说明义务;对于其他免责事由则仍需保险人就该事由的内容、法律后果等问题向投保人作以明确说明，提示和说明义务均已尽到之后该免责条款方生法律效力。

　　据悉，此次共通报9种保险合同纠纷典型案例，包括保险人本人不是交强险的赔偿对象、交强险中的抢救费用垫付责任、交通肇事逃逸者的责任、保险索赔方承担初步证明责任、驾驶证过期不能当然免除保险人责任、保险人明确说明义务的免除、保险人充分提示义务之必要、保险格式条款应作有利于被保险人的解释、投保人如实告知义务的履行。

　　附：9起保险合同典型案例及分析

　　 一、保险人本人不是交强险的赔偿对象

　　 基本案情： 2014年8月20日下午，史某驾驶轻型自卸货车在工地清运建筑垃圾过程中，车辆发生异响，史某下车查时被下落的后厢砸伤多处骨折，后被送至医院救治，住院15天后出院，共支付医疗费89582.56元。经鉴定，史某脊椎损伤评定为IX级伤残，右下肢损伤评定为X级伤残，其伤残综合赔偿指数为25%。史某所使用的轻型自卸货车，系2013年11月从原车主刘某处购得，2014年3月，史某为该车在中国人民财产保险某分公司投保机动车交通事故责任强制保险(简称“交强险”)，期限自2014年3月27日至2015年3月26日。史某以上述事项为由，向承保的中国人民财产保险某分公司提出理赔要求未果，遂向人民法院起诉。

　　 典型意义： 机动车交通事故责任强制保险的投保、赔偿和监督管理，适用《机动车交通事故责任强制保险条例》，该条例为国务院颁布实施的行政法规，行政法规效力级别较高，一经公布便推定全民知晓。作为行政法规加以规范的强制保险险种，交强险实行统一的保险条款和基础保费率，且不容许当事人在保险条款和保险费率以外附加其他条件。所以，交强险的履行，系以《机动车交通事故责任强制保险条例》为强制和准则，其格式合同条款具有特别法意义上的优先强制力和约束力，一经签订即全部生效，不因当事人原因而影响各条款之效力。

　　 二、交强险中的抢救费用垫付责任

　　 基本案情： 陈某有轻型普通货车一部，由付某在中国人民财产保险某支公司处投保了交强险，保险期间自2013年8月27日至2014年8月26日。2014年7月13日6时许，付长龙无证驾驶与张某无证驾驶的无牌照两轮摩托车相撞，致张某受伤经医院抢救无效死亡。公安机关交管部门作出《道路交通事故认定书》认定：付某负该事故主要责任，张某负事故次要责任。该起事故在当地人民法院审理刑事附带民事诉讼过程中，责任人付某赔偿受害人家属全部经济损失27万元。后陈某、付某共同向保险公司申请保险赔偿，保险公司以付某无证驾驶发生交通事故违反保险合同约定及相关法律规定，不属于保险责任赔偿范围为由拒绝理赔。据此，陈、付二人诉至法院，请求判令保险公司在交强险限额(死残11万元、医疗1万元)内赔偿二原告因交通事故支付给受害人家属的医疗费6534.78元，死亡赔偿金11万元，两项总计116534.78元。

　　 典型意义： 《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条第一款规定：有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的;(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(三)被保险人故意制造道路交通事故的。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定：有下列情形之一导致第三人人身损害，当事人请求保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，人民法院应予支持：(一)驾驶人未取得驾驶资格或者未取得相应驾驶资格的;(二)醉酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品后驾驶机动车发生交通事故的;(三)驾驶人故意制造交通事故的。保险公司在赔偿范围内向侵权人主张追偿权的，人民法院应予支持。追偿权的诉讼时效期间自保险公司实际赔偿之日起计算。依据上述法律规定，在保险期间内，无证驾驶机动车发生道路交通事故，造成受害人人身伤亡的，保险公司应在强制保险责任限额范围内垫付抢救费用。但该规定实质上是保险公司免除承担保险责任的规定，垫付抢救期间的医疗费仅是为了及时有效的救助受害人，在受害人脱离危险后，保险公司不承担其他责任，且保险公司在赔付后具有向侵权人追偿的权利。

　 　三、交通肇事逃逸者的责任

　　 基本案情: 张某于2014年4月12日，为其所有的轻型小客车向中国大地财产保险某支公司投保了机动车交强险、商业第三者责任险(30万元)、不计免赔特约险。保险期间自2014年4月14日起至2015年4月13日止。2014年5月16日16时40分，张某驾驶该车，与任某驾驶的三轮车发生交通事故，致三轮车驾驶人任某当场死亡，张某肇事后逃逸。2014年5月19日，张某到公安部门投案自首，后被拘留、逮捕。经公安机关交管部门认定，张某负该起交通事故的全部责任。2014年6月27日，呼和浩特市公安局交通管理支队对张某作出肇事逃逸终身禁驾的行政处罚。2014年8月14日，张某经道路交通事故民事损害赔偿纠纷人民调解委员会调解，与受害人任某的家属达成民事赔偿和解协议，赔偿人民币43.5万元(包含保险公司赔付受害人任某家属的11万元)并已履行，同时得到受害人家属谅解。张某因构成交通肇事罪，于2014年 8月26日被人民法院判处有期徒刑缓刑。后张某向保险公司提出商业第三者责任保险理赔要求。在未获赔偿后，向内蒙古保监局进行投诉。张某认为，其肇事逃逸行为已受到处罚，保险人不应再以此为由拒绝承担保险理赔的民事责任;同时，保险公司未按《保险法》第17条之规定对肇事逃逸保险人免除保险责任的条款尽到提示义务。为此，张某将保险公司诉至法院，要求保险公司赔偿商业第三者责任险保险金30万元。

　　 典型意义： 机动车驾驶人员，在发生交通事故后，直接负有保护现场、救助伤员、协助交通管理部门调查的法定义务。交通肇事后逃逸是严重违反道路交通安全法律、法规，且是受到行政和刑事双重处罚的法律禁止性的行为。交通肇事后逃逸的行为，属于严重交通违法行为，行为人主观上具有逃避法律追究的动机，客观上也会使受害人得不到及时有效的救助，是一种违反社会公共道德、损害公序良俗的严重违法行为。在风险防范和社会价值取向上，交通事故责任人逃逸后，如通过商业第三者责任险获得赔偿，客观上不仅纵容了违法行为的发生，从长远看更会引导错误的社会价值取向，使得违法者有恃无恐，从而会变相助长交通肇事逃逸行为的存在，严重危害道路交通安全和人民生命、财产安全，使得受害者可能因无法得到及时救治，从而导致悲剧的发生。这与道路交通安全法律、法规鼓励驾驶人谨慎、安全、守法驾驶的法律取向所违背，也违反了保险法关于诚实信用、尊重社会公德、不得损害公共利益的基本原则。

　　 四、保险索赔方承担初步证明责任

　　 基本案情： 2014年3月12日，赵某从富德生命人寿保险某支公司购买“福瑞保险卡”1份并于当日激活生效，保险期限为1年，保险费100元，保险责任约定：意外身故保险金额10万元、意外全残保险金额9万元、意外伤残保险金额1万元、意外医疗费用补偿5000元、意外住院补贴50元/每天，意外医疗费用补偿保险的免赔额为100元，赔付比例为80%。保险期间为自激活注册后约定的生效日起1年。同年7月17日被保险人赵某尸体在当地殡仪馆火化，火化证明载明“赵某2014年7月17日因病死亡，死因明确，无异议，同意火化”。2016年5月31日李某等3人作为赵某的近亲属状告保险公司，要求理赔。保险公司提出一下抗辩理由：1、赵某死后投保人、受益人均未通知保险公司;2、原告提供的火化证明中记载被保险人“因病”死亡;3、经法院调查，死者当地基层组织负责人出具证明称赵某死因为自缢。4、原告起诉时距赵某死亡已近2年，原告方再未提供被保险人死因的证明材料、通过其他途径也已不能获知和查实。

　　 典型意义： 根据《保险法》规定，保险合同中，索赔方的举证责任是初步举证责任。索赔方需提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关之材料，以证明事故发生在保险责任范围内，就已完成证明保险事故发生的举证责任，保险人知悉后有义务进一步核实具体事实。保险公司证明有以下三中情形之一的，不承担赔偿或给付保险金责任：1、证明事故不属于保险事故;2、证明事故属于保险事故但符合保险合同约定的免除保险人责任情形;3、证明事故属于保险事故但符合保险法规的法定免除责任情形。本案中，被保险人是否意外死亡成为争议焦点，所谓意外死亡是指，由于外力、且突发、非本意、非疾病原因导致的死亡的事件。被保险人死后其近亲属未及时报险，在保险公司未调查核实被保险人死亡原因之前已进行火化，重要证据灭失;2年之后索赔方要求理赔时，其提供的证据材料不足以证明待证事实，也不具有可据此查证的线索意义，所以索赔方没有完成其初步举证责任，应当承担举证不能得不利后果。

　　 五、驾驶证过期不能当然免除保险人责任

　 　基本案情： 乌某于2015年6月11日在中国人民财产保险某分公司为其所有的小型轿车投保了机动车损失保险、车上人员责任险(乘客)等保险。保险期间自2015年6月12日至2016年6月11日。机动车损失保险的赔偿限额为72800元。车上人员责任险的赔偿限额为1万元/座。上述两项保险均投保了附加险不计免赔。2015年7月14日，乌某驾驶保险车辆与案外人牛某驾驶的重型普通货车发生尾随相撞，致使本案保险车辆上的乘车人斯某受伤，两车不同程度的损坏。公安机关交管部门作出认定：乌某负事故的主要责任，牛某承担次要责任。事后，乌某支付修车费8687元，拖车费300元，为车上人员斯某支付医疗费27580元。为此，乌某向保险公司提出理赔请求，但保险公司以乌某无证驾驶为由，向其出具了保险拒赔通知书。乌某本人驾驶证有效期至2015年2月6日。事故发生时，原告的驾驶证已经超过有效期限。后乌某换领新的驾驶证，驾驶证的有效期2015年2月6日至2021年2月6日。

　　 典型意义： 无证驾驶和驾驶证过期，都有行为人未持有效驾驶证件之表象，但其实质是有所区别的。无证驾驶是指驾驶人员未合法取得有效驾驶资格、或者未取得与所驾驶车辆相应的驾驶资格，又或者因注销、吊销、暂扣驾驶证而丧失有效驾驶资格的情形下驾驶车辆的行为。这是违反行政法规禁止性规定的严重交通违法行为，理应受到相应处罚。驾驶证有效期一般为6年，学习驾驶证有效期为2年、临时驾驶证有效期不超过1年，有效期届满后，持证人应于3个月内到车管所接受相应身体检查、违章审核、事故处理后换证，超过换证期的需接受处罚和交通法教育后予以换证。可见，无驾驶资格而驾驶是严重违法行为，其危害性较为严重;而驾驶证有效期只是行政管理行为，并不必然导致驾驶资格的丧失。本案中，乌某未在有效期届满后的3个月内换证，但事后其领取的证件有效期与上期接续，证明乌某在事发时具有驾驶资格，故不属于无证驾驶。

　 　六、保险人明确说明义务的免除

　 　基本案情： 2013年12月29日，吴某在一保险公司以100元价款购买了“综合意外伤害保险卡”，保险期间为1年，意外伤害保险金额4万元、意外医疗保险金额1万元。2014年11月15日16时40分许，案外人田某驾驶低速货车，在超越吴某驾驶的农用四轮拖拉机时与其相撞，致吴某身体多处损伤、双方车辆不同程度损坏。公安局交警部门认定田某负本起事故全部责任，吴某无责任。事故发生后吴某被送往医院治疗，共支出医疗费148555.14元。医院诊断为：左骨干粉碎性骨折，右胫腓骨下段粉碎性骨折，胸4、5椎棘突骨折，双肺挫伤，胸腔积液，脾挫伤，腹腔积液。司法鉴定机构经鉴定认为，吴某伤残程度为双十级。事后，保险公司主张本期交通事故发生在吴某无合法有效驾驶证和行驶证期间，根据《保险法》及双方保险合同，此种情形应当免除保险人责任，拒绝赔偿。吴某状告保险公司，要求其给付意外伤害保险金4万元及意外医疗保险金1万元，合计5万元。

　　 典型意义： 法律一经公布便推定全民知晓，禁止性规定是法律和行政法规层面上的强制性规定，需社会公众普遍遵守，禁止性规范应用由有权部门制定和解释，不以保险人说明为转移，所以投保人应当知晓或者被推定知晓现行法律、行政法规中禁止性规定的概念、内容及其法律后果。其次，投保人对违反禁止性规定行为能否获得赔偿应当较一般免责条款具有更高的关注度，投保人容易忽略的是违反某特定禁止性规定后将导致保险人免责的合同后果。再者，与加重保险人最大诚信责任，充分释明合同相比较，加重被保险人违法责任的法律后果，将更有利于遏制保险人的违法行为。所以，以法律、行政法规作为免责事由的情形中，免除了保险人的 “明确说明”义务。

　　 七、保险人充分提示义务之必要

　 　基本案情： 2015年12月31日，邸某为其小型越野车在华泰财产保险某支公司投保了三者险和不计免赔险，保险责任限额50万元，保险期间自2016年1月1日至2016年12月31日。2016年5月2日15时许，邸某驾驶投保车辆与行人吕某、环卫工人赵某、同向行驶电动自行车及路边停放的环卫作业三轮车发生碰撞，事故发生后邸某驾车逃逸。本起交通事故导致吕某受伤经医院抢救无效死亡、电动车驾驶人郭某以及乘车的方某、赵某身体不同程度损伤，车辆不同程度受损。邸某于事发次日向公安机关自首，后受刑事责任追究。期间，邸某分别与吕某的家属及郭某、方某、赵某达成赔偿协议，并已全部履行，取得了交通事故伤者及死者家属的谅解。同年9月，邸某因犯交通肇事罪受刑事处罚，刑满释放后向承保交强险的阳光财产保险某分公司提出理赔申请，获赔122000元。邸某向承保三者险的华泰财产保险某支公司提出理赔申请遭拒，故诉至法院，要求其按约赔偿50万元。

　　典型意义： 法律、行政法规规定与合同中采用某特定禁止性规定是不同范畴，保险人提供格式合同中采用哪些禁止性规定具有偶然性，需要根据最大诚信原则告知投保人，使之对保险合同中保险事故内容、范围引起注意。所以保险人提示投保人“违反某特定禁止性规定”与“保险人免责”之间存在关联性，是该条款生效之前提。只有尽到“提示”义务，再加之禁止性规范“众所周知”的特点，才能符合保险人已充分履行了诚信义务的实质要件。《保险法解释(二)》第十条规定，以法律、行政法规中的禁止性规定情形作为合同免责条款的免责事由的，需保险人尽到提示义务，说明义务的履行与否不影响对应免责条款产生法律效力。由此获知，无论何种免除保险人责任的条款，一律需要保险人尽到充分提示义务。免责事由为法律、行政法规禁止性条款的，保险人即已完成提示说明义务;对于其他免责事由则仍需保险人就该事由的内容、法律后果等问题向投保人作以明确说明，提示和说明义务均已尽到之后该免责条款方生法律效力。

　 　八、保险格式条款应作有利于被保险人的解释

　　 基本案情： 2015年6月30日大唐公司签订《外包企业员工人身意外伤害保险协议》，为其公司聘用员工(有高某等68人)投保团体人身意外伤害保险，由中国太平洋财产保险某支公司承保。保险协议订立过程中，保险公司进行充分提示说明义务，协议也取得了被保险人的同意。其中，附加险为驾驶非运营机动车、乘坐非运营机动车、交通事故加倍给付、意外医疗、意外住院津贴、意外烧伤。每人主险保险金额为60万元。其中，协议第12条第2款第(3)项规定，“被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间”情形，保险人对被保险人身故不负给付保险金责任。保险期间自2015年7月1日至2016年6月30日。投保人依约交纳了保险费。2015年10月14日，郭某饮酒后与工友相伴步行时被乔某所驾驶的车辆撞击并当场死亡，公安局交管部门认定，驾驶员乔某负事故全部责任，郭某无责任。事故发生后，死者高某的近亲属向保险公司提出理赔要求，保险公司则认为，事发时高某处于醉酒状态，属于免责情形，拒绝理赔。高某的近亲属遂将保险公司诉至法院，要求其按约理赔60万元。

　　 典型意义： 对于合同两方而言，条款解释之利益是此消彼长的,解释对一方有利，则往往对另一方不利。《合同法》中关于格式条款的解释采取了“应当作不利于提供格式条款一方的解释”之说法;《保险法》采取了“应当作有利于被保险人和受益人的解释”的说法。二者观点有殊途同归之处，《保险法》的观点更能体现保护被保险人、受益人合同权益的立法目的。本案合同中约定，“被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间”情形为免除保险人责任条款，我们通常认为，醉酒或者服用精神药物势必影响认知，其自我保护意识将由此受限，自我保护能力减损，潜在危险也就加大。故无论醉酒与事故之间是并列存在之情形，还是严格的因果关系都有其合理性。但是，从索赔方利益考虑，在醉酒与事故之间作因果关系为必要的限定解释，则更有利于维护被保险人、受益人合法权益。由于本案事故已由交管部门作出被保险人无过错的专业认定，该保险事故非因被保险人醉酒造成，故判决保险公司理赔。

　　 九、投保人如实告知义务的履行

　　 基本案情： 2006年8月30日，林某在一保险公司投保了“健康天使重大疾病保险”，保险金额10万元，保险期间自2006年9月2日至2026年9月1日，保险费年缴3540元，由银行代扣缴纳。2006年至2008年，林某按约缴纳了保险费，之后未缴纳保险费。2011年7月6日，林某因身体不适在广州市某医院就诊，医院诊断为：慢性肾功能衰竭(衰竭期)、肾性高血压、肾性贫血。同年7月9日，林某将7500元存入代扣保险费指定账户，并由其丈夫蔡某代替其办理合同复效事宜，对此，保险公司认可2011年7月12日保险合同恢复效力。2012年7月23日林某被确诊“慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭CKD5期、维持性血液透析”。2015年，林某以2012年患重大疾病为由，申请理赔。保险公司认为，1、2011年7月6日林某被诊断患病在保险合同中止期间，对此不应承担保险责任;2、林某申请恢复合同效力时，未将其正在因肾病住院等事实如实告知保险人，保险公司就此有权解除合同;3、林某2012年7月23日的确诊的病症，并非初患重病，不属于保险事故;此外，保险公司已与林某明确解除了合同，并退还了相应保险费。庭审中林某增加诉求要求被告支付逾期付款利息损失。

　　 典型意义： 实践中，保险人通常用经投保人签字确认的“风险询问表”或者“健康告知”来证明其已经进行询问以及询问的具体内容，并以投保人回答的内容作为投保人告知的情况。根据《保险法解释(二)》第三条之规定，保险业务人员代为填写的内容经投保人签字确认的，应视为投保人的真实意思表示。但若投保人有证据证明保险业务人员并未告知投保人需要回答风险询问表上内容，就直接让投保人在风险询问表尾部签字，其收回风险询问表代为补填相关内容的，此时，因投保人的签字形成于保险业务员代为填写相关内容之前，不能认为保险人已经进行询问，相关内容也不能认为是投保人的意思表示。此外，还应当注意，案件所争讼的未告知事实内容对合同订立是否具有决定性影响，是判断如实告知义务履行的先决事项，需根据《保险法》第十六条第二款“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的标准，由保险人一方负担举证责任。