通辽市制定新农合2015年统筹补偿方案

　　新型农村牧区合作医疗(简称新农合)政策关系千家万户。连日来，有多位参合人员致电本报咨询："听说今天通辽市新农合政策有了最新调整，我们想了解具体内容。"对此，记者从通辽市卫生部门获悉，日前通辽市制定下发了《通辽市新型农村牧区合作医疗2015年统筹补偿方案》(以下简称《方案》)，明确了今年通辽市新农合参合率、门诊医药费统筹补偿标准、住院医药费统筹补偿标准等内容。记者对此进行了走访。

　　新农合基金：参合农牧民个人缴费90元各级财政补助380元

　　记者采访了解到，新农合以住院治疗医药费补偿为主，实行门诊补偿统筹和住院补偿统筹，兼顾特殊/重大疾病救助。本年度参合缴费后，参合人于2015年1月1日至2015年12月31日享受本年度新农合保障待遇。凡具有内蒙古自治区户籍的农牧民，在本市内非户籍地旗县市区居住1年以上，且未参加户籍所在地新农合的人员，可允许其在居住地参加新农合，享受居住地新农合政策。按自治区要求，2015年人均筹资总额共470元，其中参合农牧民个人缴费90元，各级财政补助380元。

　　门诊统筹：新农合门诊统筹基金按人均70元列入

　　记者采访了解到，新农合的补偿模式为住院统筹补偿+门诊统筹补偿+特殊/重大疾病救助+商业医疗保险。门诊医药费统筹补偿方面，今年新农合门诊统筹基金按人均70元列入，其中10元用于核销一般诊疗费；15元用于补偿参合患者在乡镇卫生院进行的Ⅱ期及以上高血压病、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症等慢病门诊治疗医药费；45元用于参合患者在乡镇卫生院、卫生室进行的其它门诊医疗补偿，家庭成员内可调剂使用。

　　住院统筹：明确7个起付线整体封顶线为20万元

　　在住院统筹补偿方面，记者采访了解到，今年新农合住院起付线分为7个，分别为苏木乡镇卫生院为200元；旗县级二级医院以下(含二级)定点医疗机构为400元；旗县级三级医院定点医疗机构为600元；市级二级以下(含二级)定点医疗机构为600元；市级三级医院定点医疗机构为1000元；自治区级三级医院定点医疗机构为1500元；市外其它二级及以上公立医疗机构为2000元。

　　新农合经办部门支付住院治疗医药费补偿和新农合商业保险支付住院治疗医药费理赔的整体封顶线为20万元。住院医药费补偿标准为苏木乡镇级定点医疗机构住院治疗补偿比例为合规医药费的85%，不分段计算。旗县二级以下医院(含二级)住院治疗补偿比例为60-70%，分3段计算。其中合规医药费400元至20000元补偿比例为60%；20000元至40000元补偿比例为65%；40000元以上,补偿比例为70%。旗县三级医院、市级二级以下医院(含二级)住院治疗补偿比例为55-70%，分4段计算。其中合规医药费600元至20000元补偿比例为55%；20000元至40000元补偿比例为60%；40000元至60000元补偿比例为65%；60000元以上补偿比例为70%。

　　市三级医院、自治区三级医院住院治疗补偿比例为50-70%，分5段计算。其中合规医药费(市三级医院为1000元，自治区三级医院1500)至20000元补偿比例为50%；20000元至40000元补偿比例为55%；40000元至60000元补偿比例为60%；60000元至80000元补偿比例为65%；80000元以上补偿比例为70%。市外(不包括自治区级三级医院)二级、三级公立医疗机构住院治疗补偿比例为45-60%，分4段计算。其中合规医药费2000元至20000元补偿比例为45%；20000元至40000元补偿比例为50%；40000元至60000元补偿比例为55%；60000元以上补偿比例为60%。

　　在实行药品零差价医改的新农合定点医疗机构(不包括乡镇卫生院)住院治疗，新农合补偿比例提高5%。参合患者住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的40%给予保底补偿。意外伤害住院治疗的按合规医药费的50%比例补偿，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿，最高补偿金额为8万元。

　　20类病种列入门诊特殊/重大疾病和慢性疾病治疗范围

　　记者采访了解到，门诊治疗的特殊/重大疾病和慢性疾病方面，今年通辽市将20类病种列入门诊治疗范围，即按新农合政策在门诊治疗的器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、恶性肿瘤(放疗、化疗)、终末期肾病透析治疗、乙肝母婴阻断治疗、I型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、肝硬化失代偿期、布鲁氏菌病、结核病等特殊病种，以及冠心病(非隐匿型)、慢性肾炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮、血友病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病，由新农合部门使用大病统筹基金进行补偿。急性脑血管病后遗症、有并发症的糖尿病列入门诊治疗范围，使用门诊统筹基金进行补偿。

　　参合患者可以在门诊治疗的同时进行其它病种的住院治疗，但相同病种在一个月内不可同时进行门诊治疗、住院治疗。参合农牧民均可提出鉴定申请，对上年度通过鉴定的患者，要求在新一年度继续享受特殊/重大疾病和慢性疾病门诊治疗补偿的，须自愿提出复审申请。

　　优惠政策：参合患者为在校中小学生的住院补偿比例提高5%

　　记者采访了解到，今年通辽市制定了新农合优惠政策。参合患者为在校中小学生的，住院补偿比例提高5%。当年在缴费期过后至下一个筹资缴费期之间出生的新生儿(婴儿)随父亲或母亲享受新农合待遇。在实行药品零差价医改的新农合定点医疗机构(不包括乡镇卫生院)住院治疗，新农合补偿比例提高5%，参合患者在各级医院使用基本药物(包括增补基本药物)，基本药物药费补偿比例提高10%。

　　参合人年度内在同级医疗机构第二次及多次住院治疗的，新农合补偿起付线降低50%，部分特殊/重大疾病新农合补偿起付线降低50%，14周岁(含14周岁)以下儿童住院治疗的，新农合补偿起付线降低50%，低保户、五保户住院治疗的，新农合补偿起付线降低50%，参合患者在市内蒙医、中医专科医疗机构住院治疗的，新农合补偿起付线降低50%。参合患者属于退出现役的残疾军人以及烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、现役军人家属等优抚对象的，新农合补偿起付线降低50%，新农合补偿比例提高5%。

　　支付方式改革：27个病种按单病种付费方式进行新农合补偿

　　记者采访获悉，今年通辽市在全市推行按病种付费方式的支付方式改革。将急慢性阑尾炎(手术治疗)等27个病种病种按单病种付费方式进行新农合补偿。具体补助标准见表格。

　　异地就医：允许农牧民在市内异地参合参合患者在市内自主就医

　　记者采访了解到，今年通辽市允许农牧民在市内异地参合就医。参合人员身份由居住地旗县(市、区)新农合经办机构审核同意，办理个人缴费，参合录入，计入本地参合人数。参合人员享受居住地全部新农合政策，门诊、住院报销均由居住地新农合经办机构按当地参合农牧民的补助政策办理补偿事宜。

　　按《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》第十二条规定：农村牧区户籍的入托儿童、在校中小学生应当随其父亲、母亲或者其他监护人以户为单位参加新型农村牧区合作医疗，各旗县市区如出现农村牧区户籍的入托儿童、在校中小学生参加其它医保现象，则应及时向当地政府和市卫计委报告，按政策做好农牧民参合缴费工作。

　　记者丁娇洋

[责任编辑 魏莉 ]