内蒙古将于2016年元旦正式启用新农合智能审核系统

11月2日，记者从内蒙古自治区卫生和计生委获悉，内蒙古将于2016年1月1日起正式运行新农合智能审核系统。

据悉，新农合智能审核系统审核规则暂定为六项，分别为支付政策性规则、合理用药规则、诊疗服务规则、医用材料规则、检查检验规则和临床经验性规则。全区各盟市要全部应用智能审核系统，每例新农合住院报销病历，必须先经过智能审核系统审核之后，方可进入报销流程。该系统已于2015年10月1日至12月31日试运行，并对2015年1月1日起的病例进行复核。新农合智能审核分为三种情况，分别为无疑似问题、违规报销和疑似问题警示。其中，无疑似问题报销病例是指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行审核，符合规范的病例；违规报销病例是指明确违反当地新农合政策文件规则，经办机构可直接向医院拒付该病例报销费用，并进行处罚；疑似问题警示报销病例是指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行审核，筛查出有违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目及费用，并确定为有违规嫌疑，之后将疑似违规分为1至2级警示，对疑似违规审核人员要进行复审。

智能系统审核处置将通过审核、复核两项流程，每日对各定点医疗机构上传的报销数据实时进行自动审核，根据自动审核结果，对无疑似问题报销病例和违规报销病例，按原有审核流程进行审核处理。自动审核结果显示为疑似问题警示报销病例，须由合管办逐条进行认真复核，并依据实际复核情况进行处置。