内蒙古全面推行按病种付费改革

内蒙古全面推行按病种付费改革

开展按病种付费病种和日间手术病种总量不低于100种

　　日前，内蒙古自治区人力资源和社会保障厅与内蒙古自治区卫生和计划生育委员会联合印发《内蒙古自治区基本医疗保险按病种付费改革试行办法》(以下简称《办法》)。《办法》明确，今年全区各盟市全面推行按病种付费改革，开展按病种付费病种和日间手术病种总量不低于100种。并建立总额结算、超支自付、节余留用的激励约束机制。

　　按病种付费是指参加职工医疗保险和城乡居民医疗保险的人员，在医疗保险定点医疗机构住院或特殊疾病门诊就医治疗中发生的医疗费用以病种为计价单位，由医疗保险经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种付费方式。

　　内蒙古根据病种临床路径、不同等级医院近3年实际发生的费用情况，参考物价变动、政策调整等因素测算确定三级医院按病种付费定额标准，首批公布按病种付费定额参照病种85个，日间手术定额参照病种32个，共117个病种。各盟市可参照测算本地区二级及以下医疗机构定额标准，并允许统筹地区与定点医疗机构谈判确定最终费用标准。

　　具体付费办法采取定额包干，医院只能按照病种定额或低于定额收取费用。个人应负担的费用依据医疗保险待遇政策按实际发生医疗费用计算，由个人支付给医疗机构，而实际发生费用超出病种定额的，超出部分由医院自行承担。而参保人员因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，各定点医疗机构可申请退出单病种结算方式，改为按普通病种方式结算。

　　按疾病诊断名称及主手术操作名称确定按病种付费对应的病种，从确诊到出院整个过程中发生的全部费用都计算在结算范围，包括普通床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、材料费等，原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期间内主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。患者在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术操作的，由主管医生提出申请，经医院相关部门审核后，可不纳入按病种付费结算范围。

　　自治区规定，按病种付费病例的一次住院过程的全部费用，医疗机构应与参保人员一次性结算;不得向患者另行收取其他药品、医用耗材和诊疗费用，不得将住院手术前按试点病种诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费;不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用;不得采用让患者外购药品、医用耗材等方式分解收费。

　　医疗机构将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式发生收费的，医保经办机构与医疗机构结算时，该次门诊费用不予支付。由于医疗机构降低服务标准，或将不符合出院指征的患者诱导、督促出院，引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗或到其他定点医疗机构治疗的，所发生的费用由首诊医疗机构承担，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院费用医保基金不予支付。

　　自治区同时要求，各医疗机构在确保医疗质量和安全的前提下，按照临床路径和患者病情，合理检查、合理用药、合理治疗，努力降低成本，各病种的变异率不得超过15%，医疗机构实行首诊负责制，不得推诿危重患者、年老患者，或将本医疗机构有能力治疗的患者动员其转外地就医等。(首席记者 张昊文 记者 甄海霞)