兴安盟在全区率先推开按病种付费改革工作

根据《内蒙古自治区基本医疗保险按病种付费改革试行办法》（内人社发〔2017〕1号），兴安盟人力资源和社会保障局印发了《关于做好2017年度基本医疗保险支付方式改革工作的通知》（兴人社办发〔2017〕23号）文件，要求从2017年4月份起，将自治区规定的85个病种和32个日间手术病种共117个病种，在兴安盟3家三级医院和20家二级公立定点医疗机构全面推开，实行按病种付费。具体做法是：

一、统筹区内的三级定点医疗机构，全部按照自治区制定的标准执行。

二、统筹区内的二级定点医疗机构按三级定点医疗机构标准下降10%以上制定，采取 “四步走”的策略对二级定点医疗机构按病种付费定额标准进行测算确定。

第一步，医院统计上报。要求兴安盟20家二级公立定点医疗机构根据近三年实际发生的费用情况，统计上报所能开展的病种的例数、总医疗费用、平均医疗费用。

第二步，医保统计分析。兴安盟医保局抽派专人负责，对117个病种中统筹地区内开展例数居多的常见病种入手，从大数据库中调取数据，分别从职工医保、居民医保两方面进行统计分析，汇总后，和各二级定点医院上报的数据进行对比分析、和自治区确定的三级医院按病种付费标准进行对比分析，并结合病种临床路径、《医疗服务项目价格（试行）2012版》以及政策调整等因素，按三级定点医疗机构标准下降10%确定二级定点医疗机构按病种付费标准。

第三步，开展实地调研。二级定点医疗机构按病种付费标准初步确定后，兴安盟医保局将标准反馈给部分二级定点医疗机构，并深入部分二级定点医疗机构进行实地调研。首先介绍国家和自治区付费方式改革相关文件依据、上级业务主管部门对此项工作的具体要求和病种付费二级医疗机构标准测算的详细过程，面对面讲解按病种付费的适用范围、付费方法、结算流程和管理要求等。调研中定点医疗机构提出的主要问题有：一是有些疾病在二级医疗机构年住院率较低，而医疗费个体差别大，不好控制平均医疗费；二是随着经济发展水平的不断提升，患者本人提出使用贵重药品和贵重材料等过度医疗要求导致医疗费用超标；三是医疗服务项目价格调整带来医疗费用特别是手术费用增长比例偏大。带着这些调研反馈的问题，兴安盟医保局继续进行大数据分析，以便下一步谈判协商。

第四步，医保医院谈判协商。在进行了大量数据分析、前期调研和广泛征求定点医疗机构意见的基础上，选择有代表性的二级定点医疗机构进行谈判协商。针对调研中二级定点医疗机构提出的标准偏低、医院吃亏、无法操作的问题，兴安盟医保局用数据说话，分析超标准的主要原因。一是不实行临床路径管理，入径率低；二是基本药物使用率低，有激励机制的药品占比高；三是总医疗费用中药占比超标。同时，兴安盟医保局也针对上述问题提出了相应的降费措施。一是加强临床路径管理。凡纳入按病种付费管理的病种，一律实施临床路径管理，并要求全年所有住院患者中临床路径管理出院患者二级医院达到70%；二是要求二级定点医疗机构基本药物采购使用金额达到40%以上；三是按病种付费管理的病种的医疗费用可以采取“团购”的方式来控费降费。《医疗服务项目价格（试行）2012版》规定的项目价格是最高限价，定点医疗机构可以依据最高限价来确定涉及按病种付费管理的病种的收费标准。在坚持“公开、公平、公正”的原则基础上，经积极、严谨、反复的谈判协商，各二级定点医疗机构均接受了医保经办机构测算确定的二级医疗机构病种付费标准，并将相关内容纳入定点医疗机构医疗服务协议中。全程邀请纪检、监察等部门工作人员参与，主动接受监督，实现了程序的公开透明。

三、实行按病种付费后，按病种结算范围内的住院患者医疗费用实行定额包干，定点医院只能按照病种定额或低于定额收取费用，住院患者个人应负担的费用依据医疗保险待遇政策按实际发生医疗费用计算，由住院患者个人支付给定点医院。实际发生费用超出病种定额的，超出部分由定点医院承担。

四、为防范因病种付费而降低医疗服务质量、推诿拒收患者、增加个人负担、虚报服务量等情况的发生，将住转院标准管理、按临床路径管理、按分级诊疗制度管理等要求，完善到定点医疗机构考核协议办法中，以确保按病种付费患者的医疗服务质量。