【聚焦】全成本核算：能够找到公立医院问题出在哪里
扎兰屯市达斡尔民族乡满都村卫生室内，医生张艳威正在给村民看病。记者 郭力 摄
阿荣旗向阳峪镇胜利村卫生室内，村民正在取药。记者 郭力 摄
赤峰市阿鲁科尔沁旗天山镇前岗台村卫生室里，医生王军正在为村民测血压。记者 袁永红 摄
日前，内蒙古自治区2014年医院全成本核算监测报告出炉，报告在2013年度34个监测点基础上又增加了6个，包括自治区级医院9家、盟市综合医院12家、旗县综合医院19家，涵盖了我区所有的公立医院类型。
究竟什么是全成本核算？据了解，全成本核算的指标包括医师与床位比例、病床使用率、平均住院日、资产负债率、年诊疗人次、卫生材料占医疗成本、财政补助占总收入比例等33个主要指标。
对医院进行全成本核算究竟有什么意义？这份全成本核算报告清晰地描绘出医院以药补医、医院扩张、过度医疗、费用上涨的逻辑链条和严峻现实。医院的政策性亏损是多少？医院的平均住院日是多少？医院的药占比是多少？这些数据并不是医院想报多少就报多少。作为卫生行政主管部门，有了医院的全成本核算与分析，就知道问题到底出在什么地方，才好对症下药。
通过核算查找“顽疾”，进而给出准确的“药方”进行治疗，这是全成本核算的意义所在。
在今年的全区卫生计生工作会议上，自治区卫生计生委主任欧阳晓晖表示，要积极研究40个公立医院全成本核算试点运行情况，为调整服务价格和医院自主控费、降低成本提供科学依据。日前，我区相继出台了《内蒙古自治区全面推开旗县级公立医院综合改革实施方案》和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》。两项政策性文件的出台，对“顽疾”给出了具体的医治“药方”。
◎医院长期负债，公益性如何体现？
报告显示，40家不同级别的医院均存在长期负债。自治区2家综合医院平均每院负债11.6亿元，盟市综合医院平均每院负债3.9亿元，旗县综合医院平均每院负债7000多万元。资产负债率大部分在40%到50%之间。
在政府投入不足的情况下，医院只能通过增加收入来偿还债务和维持正常运转。沉重的债务负担，促使医院追求利益最大化和以营利为目的，背离了公益性。
而自治区卫生计生委相关负责人表示，该政府承担的一定要承担起来，比如医院建设和大型设备的购置。
报告提出，希望各地能尊重医疗卫生事业发展与当地经济社会发展相适应的客观规律，按照发展靠政府，运行靠收费的思路，发展建设医疗机构。严格禁止医院举债搞基本建设和购置大型设备，要科学配置医院床位和人员，减低运行成本，杜绝浪费。
对症下药
《内蒙古自治区人民政府办公厅关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》提出：
严禁公立医院举债建设和超标准装修。严格控制区域内公立医院单体床位规模、建设标准、大型医用设备配备和特需服务，公立医院要优先配置国产医用设备。
要完善投入补偿机制。切实落实各级人民政府举办公立医院主体责任。试点城市要研究制定与管理体制改革相配套的公立医院政府投入办法。改革财政补助方式，改变公立医院财政经常性投入按照编制或床位规模补偿基本支出的方式，强化财政补助与公立医院绩效考核挂钩的引导作用。
探索建立政府购买服务机制。符合区域卫生发展规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用等投入，由同级人民政府统筹安排；对公立医院按照规定承担的公共卫生任务和政策性亏损，给予专项补助；对政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、对口支援等公共服务经费，按照服务成本予以保障。
《内蒙古自治区全面推开旗县级公立医院综合改革实施方案》提出：
落实政府投入责任。完善政府购买服务机制。落实政府对旗县级公立蒙医中医医院的投入倾斜政策。对地广人稀、艰苦边远和服务需求不足的旗县级公立医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要的保障。
◎费用上涨不合理，控费亟须新机制
全成本核算中有一个指标是能说明有几个看门诊的人最后住院的。报告显示，监测医院多数是约20个门诊患者中，有1个人住院了，但其中1家医院却是每6个门诊患者就有1个住院的。这说明这家医院存在过度医疗的问题，尤其是长期数据更能说明问题。
从监测结果看，这些医院门诊次均费用比上年增加13元，盟市医院增加29元，旗县医院增加3元。出院患者次均费用自治区级医院、盟市医院、旗县医院分别比上年增加367元、648元和119元。
为什么费用会明显上升？分析表明，门诊费用的上升，客观上是由于医疗设备越来越多、检查化验项目越来越多，主观上是由于医院的激励机制刺激一些医生过度医疗。
报告指出，医保和卫生主管部门要以降低次均费用为抓手，给各医院核定次均费用指标，其上涨幅度不高于当地CPI上涨指标，并将其列入对公立医院年度考核目标。考核结果与核拨经费、核定医保总额控制指标挂钩，倒逼医院改革内部运行机制，取消个人收入与科室收入挂钩的激励机制，制止大处方、过度检查，以工作量和服务质量为主建立新的绩效分配机制。
对症下药：
《内蒙古自治区人民政府办公厅关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》提出：
降低医院药品、耗材和设备检查费用。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。
采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。坚持合理用药、合理使用耗材、合理检查、合理诊疗，建立价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品、耗材监控目录，加强执业医师处方等诊疗行为的内部监督。
《内蒙古自治区全面推开旗县级公立医院综合改革实施方案》提出：
严格控制医药费用不合理过快增长，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品(含医院制剂)、医用耗材等占医疗收入比例等情况。到2016年年底，旗县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入(不含药品、耗材和大型设备检查收入)占业务收入比重提升。患者自付医疗费用占总医疗费用比例下降。
◎提高技术含金量，绩效考核要强化
对2014年平均每位职工年工资收入的监测数据显示，自治区、盟市、旗县分别为13.34万元、8.67万元、5.95万元，比上年分别增加了8400元、9000元、1400元。人员收入的增加主要缘于绩效工资增加。通过监测了解到，在医院内部绩效管理上，奖金的发放没有与收入完全脱钩，有的医院甚至存在开单提成现象。
为此，报告建议，要进一步推动医院内部运行机制改革。此举不是不让医务人员涨工资，而是把真正能体现医务人员劳动价值的绩效涨上来。医务性收入比例越高，医务人员拿到的绩效就应越高，也就是医疗技术的含金量高，收入就高。
对症下药：
《内蒙古自治区人民政府办公厅关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》提出：
强化医务人员绩效考核。试点城市要制定医务人员绩效管理相关政策措施，推动公立医院内部绩效考核。公立医院要健全与岗位工作量、服务质量、服务效果、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等要素为核心的内部考核机制，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、表彰奖励、个人薪酬挂钩。
合理控制医疗收入增长率和医疗成本增长率，降低药品收入增长率和卫生材料收入增长率，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩。
《内蒙古自治区全面推开旗县级公立医院综合改革实施方案》提出：
完善医务人员评价制度。旗县级公立医院负责内部考核，重点考核工作绩效，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、技术能力、成本控制、医德医风和患者满意度等情况，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善旗县级卫生人才评价标准，突出技能和服务质量考核，按照国家有关要求，积极探索建立以医德医风、能力业绩为重点的人才评价体系。
◎彻底割断利益链，收支构成要合理
监测数据显示，在监测医院的收入中，药品收入占37%左右，耗材收入占10%以上，财政补助收入占6%左右，医务性收入只占40%左右。在支出中，药品和耗材占业务支出的比例为55%左右，人员支出占33%左右。
这组数据说明，医院50%以上的收支活动是药品和耗材，销售利润用于弥补医疗成本支出。医院卖的药品和耗材越多，医院的利润越大，医药费用就越高。这种机制使得医院成为药品、耗材生产企业的“销售员”。
报告指出，要彻底切断医疗机构和医务人员与药品耗材的利益联系，调整和理顺医疗服务价格，使医院的药品耗材、检查化验、诊察护理、手术治疗4大项收入更加科学合理。药品、耗材的直接费用比重要降到30%左右，检查化验、诊察护理、手术治疗等医务性收入提高到70%左右。
对症下药：
《内蒙古自治区人民政府办公厅关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》提出：
破除以药补医机制。试点城市所有公立医院要取消药品加成政策(蒙药院内制剂、蒙药中药饮片除外)，对公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式和降低医院运行成本等多方共担，具体比例由各试点城市确定，原则上医院分担比例不超过10%。
试点城市要制定出台城市公立医院取消药品加成后具体补偿办法，原则上取消药品加成后减少收入中的政府补偿部分由不同的办医主体落实补助政策。自治区财政将通过以奖代补的方式对试点城市取消药品加成给予适当补助。
《内蒙古自治区全面推开旗县级公立医院综合改革实施方案》提出：
破除以药补医机制。所有旗县级公立医院要推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成(蒙药院内制剂、蒙药中药饮片除外)。旗县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，通过理顺医疗服务价格、增加政府投入和降低医院运行成本等多方共担。（记者 许晓岚）
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